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索引号 003031160/201910-00493 信息分类: 政策与标准
内容分类: 综合政务,  公民,  其他,  其他,  DOC,   发布日期: 2019-10-31
发布机构: 蚌山区医疗保障局 发文日期:
2019-10-31
生效时间:
2019-10-31 废止时间: 有效
名称: 蚌埠市人民政府办公室关于做好《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》相关工作的通知
文号: 蚌政办秘〔2018〕85号 关键词:

蚌埠市人民政府办公室关于做好《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》相关工作的通知

发布日期:2019-10-31 作者/来源:蚌山区医疗保障局阅读:176次 字体:[大][中][小] 打印

各县、区人民政府,市政府各部门、各直属单位:

为贯彻落实安徽省人民政府《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》(省政府第284号令,以下简称《暂行办法》),进一步强化基本医疗保险监督管理,切实维护参保人员的合法权益,经市政府同意,现就有关事项通知如下:

一、提高认识,增强做好基本医疗保险监管工作责任意识

基本医疗保险(以下简称医保)监督管理是保证参保人员基本医疗医药需求、保障医保基金安全的重要手段,也是医疗保障体系完善和可持续发展的重要保证。各县、区(市高新区、市经开区,下同)及各有关部门要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民为中心的发展理念,以加快建立更加公平、可持续的医疗保险制度为目标,认真贯彻落实《暂行办法》,加强基本医疗服务和医疗保险监督管理,着力解决医疗保险领域突出问题,切实提升医保监管能力和服务效能,保障医保基金安全,维护参保人员合法权益,促进经济社会协调发展,推动健康蚌埠迈上新台阶。

二、坚持原则,依法依规开展基本医疗保险监管工作

(一)坚持依法履职。开展医保监督管理工作,要坚持有法必依、严格执法、违法必究的原则,要以法律为准绳、以事实为依据,做到依法依规、严肃慎重、定性准确,确保执法公平公正。

(二)坚持属地管理。医保监督管理工作原则上以属地为主,由县级以上政府统一组织。各县、区要从实际出发,充分考虑医保管理服务能力、医疗医药服务特点等因素,针对问题有的放矢,认真履行医保监管职责。

(三)坚持规范操作。医保行政部门和相关部门,经办机构,协议医疗机构、协议药店(以下简称协议机构),用人单位要强化法治意识,自觉遵守相关规定,履行相应权利和义务,按照规定程序和方式,各司其职,共同维护医保基金安全平稳运行。

(四)坚持奖惩结合。建立协议机构违规违约行为台账制度,纳入医保年度考核指标。考核结果与医保基金年终结算和基金分配相挂钩,对严格遵守医保管理规定、未发生违规行为的协议机构予以适当奖励。

三、明确任务,压实基本医疗保险监督管理工作职责

医保监管工作在市政府统一组织、领导下,建立健全联动和监督保障机制,逐步提高医保监管水平;县级政府负责组织、协调辖区内医保监管工作,落实医保政策投入,加强监管人员配备和监管能力建设。

市医保行政部门负责全市医保政策制定,药品、医疗服务价格管理以及有关活动监督管理工作;县(区)医保行政部门接受市医保行政部门业务指导和监督,具体负责辖区内医保服务以及有关活动监督管理工作。

市医保经办机构按照法律、法规、规章和规定职责,负责医保日常管理和服务工作;县级医保经办机构接受市经办机构业务指导,具体负责辖区内医保服务日常管理工作。市、县医保经办机构按现行渠道做好医保基金征缴工作,按程序与符合条件的医疗机构、零售药店签订服务协议,并报同级医保行政部门备案,依法接受同级医保行政部门委托,实施相关监督检查。

卫生计生部门负责协议医疗机构医保服务能力的确认和监督管理,建立健全医疗机构服务评估和监督体系;核定其开展的诊疗项目、诊疗科目、服务设施以及医务人员执业范围;规范医疗服务行为。

食品药品监管部门负责协议机构的药品、医疗器械质量监督管理;核定零售药店经营范围;依法对药品使用流通环节进行监督管理。

财政部门负责建立医保基金市级统筹管理制度;设立医保基金专户,确保基金专款专用;依法对医保基金进行监督管理。

税务部门会同人社、卫生计生部门,负责对用人单位和参保人员医保基金征收,并依法进行监督管理。

审计部门负责医保基金收支和管理使用情况审计监督。

公安部门负责对骗取医疗保险基金等违法犯罪案件侦办工作。

各相关部门以及医保经办机构,在医疗保险行为监管过程中,发现问题的,应当依法处理或者移交有关部门处理;相关部门接到转办件后,应当依法核查,并在5个工作日内进行回复。

四、强化措施,推进基本医疗保险监督管理有效开展

(一)广泛培训宣传。各县、区及各有关部门要高度重视医保监管工作,积极运用新闻媒体,多形式、多渠道宣传《暂行办法》,充分发挥政策宣传和舆论引导作用。加大政策培训力度,对辖区内经办机构、协议机构、用人单位等开展培训,增强法规意识,提升经办机构服务水平,提高用人单位和参保人员依法参保意识,规范协议机构服务行为。进一步完善社会诚信体系,提升群众对医保政策的知晓度,营造用人单位履行义务、参保人员合理就医、协议机构依法依规提供医保服务的良好格局,共同维护医保基金安全。

(二)开展监督检查。各县、区要结合实际,制定具体监督检查实施方案,于6月底前报至市医保行政部门。9月底前,对协议机构开展一次全面检查,检查情况和整改落实情况报市医保行政部门。重大案情要及时向市医保行政部门报告。对于监管中发现的风险点和薄弱环节,要针对性地制定和完善相关制度和流程,从源头上提高医疗保险基金管理能力,确保医疗保险基金安全有效运行。各协议机构要严格按照《暂行办法》规定,于6月底前开展一次全面自查,针对发现问题制定整改方案,切实提升医保服务水平。

(三)加强队伍建设。各县、区要严肃监管纪律,加强对执法人员廉洁教育、法制教育和纪律教育,统一签订承诺书,树立良好职业道德和职业操守;健全内部制约和外部监督机制,坚持用制度管权管事管人,经查实存在违法违纪行为的,一律清除出行政执法队伍。

(四)建立长效机制。各县、区及各相关部门要以贯彻落实《暂行办法》为抓手,明确医保监管工作分工和责任,通过调查、稽核和备案审查等方式,对医保经办机构、协议机构、用人单位、参保人员遵守医保管理规定行为,开展经常性监督检查。要丰富监管方式,除开展日常监督、专项监督等,还要组织开展明查暗访、重点抽查、专项巡查、突击检查、举报稽查等,进一步加大对违规行为监管力度。借助移动互联、大数据等信息技术,推进医保信息网上运行、监测和审核,实现对协议机构服务行为事前提醒、事中监控、事后审核筛查的全程监管,建立医保智能化管理长效机制。


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