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索引号 003031320/201805-00920 信息分类: 基本医疗保险
内容分类: 劳动、人事、监察,  公民,  其他,   发布日期: 2018-05-22
发布机构: 市人力资源和社会保障局 发文日期:
2018-05-23
生效时间:
2018-05-22 废止时间: 有效
名称: 蚌埠市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法
文号: 关键词: 城镇职工基本医疗保险、服务设施范围

蚌埠市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法

发布日期:2018-05-22 作者/来源:市人力资源和社会保障局阅读:6931次 字体:[大][中][小] 打印

    第一条 为规范城镇职工基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围的管理,根据劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》(劳社部发〔1999〕22号)和《蚌埠市完善城镇职工基本医疗保险制度实施办法》(蚌政办[2007]107号),制定本办法。

    第二条 本办法所称基本医疗保险诊疗项目是指本市医疗保险定点医疗机构为参保人员提供的由物价部门制定收费标准的、临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的各种医疗技术劳务项目和使用医疗仪器、设备与医用材料进行的检查、诊断和治疗项目。

    第三条 基本医疗保险诊疗项目分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围(见附件1、2)。

    基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目,主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。

    基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目,主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。

    第四条 参保人员发生的诊疗项目费用,属于基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目以内的,医疗保险基金不予支付;属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目以内的,先由参保人员按规定比例自付后,再由医疗保险基金按规定支付;属于基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用诊疗项目以外的,按基本医疗保险规定支付。

    第五条 本办法所称基本医疗保险医疗服务设施是指本市医疗保险定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所必需的医疗生活服务设施(见附件3、4)。

    第六条 基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费。对已包含在住院床位费及门(急)诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用,基本医疗保险基金不另外支付,定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。

    第七条 基本医疗保险床位费实行限额支付。收费标准按市物价局、财政局、卫生局对各定点医疗机构核定的普通病房和隔离、危重抢救病房收费标准执行。定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准,在安排病房时,应将所安排的床位收费标准告知参保人员或家属。参保人员可以根据定点医疗机构的建议,自主选择不同档次的病房。由于床位紧张或其他原因,定点医疗机构必须把参保人员安排在超标准病房时,应首先征得参保人员或家属的同意。参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的,以实际床位费按基本医疗保险的规定支付;高于基本医疗保险住院床位费支付标准的(含特需病房),在支付标准以内的费用,按基本医疗保险的规定支付,超出部分由参保人员自负。

    第八条 定点医疗机构为参保人提供基本医疗保险诊疗项目和服务设施,应当严格执行国家、省、市物价、卫生、财政部门所规定的医疗收费标准,必须使用财税部门统一监制的票据。

    第九条 本办法与《蚌埠市完善城镇职工基本医疗保险制度实施办法》同步配套实施。

    第十条 本办法由市劳动保障部门负责解释。

    附件:1、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围

         2、基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围

         3、基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费

         4、基本医疗保险医疗服务床位费支付标准

附件1:

 

基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围

 

    一、服务项目类

    1、挂号费、病历工本费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、招待费和生活补助费等。

    2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费。

    二、非疾病治疗项目类

    1、各种美容、整形项目:如皮肤色素沉着、痤疮、疤痕美容、激光美容、脱痣、激光平疣、除纹身、除皱、除眼袋、雀斑、老年斑、开双眼皮、洁牙、镶牙、治疗白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等费用。

    2、各种矫形及生理缺陷的手术、检查治疗项目:如口吃、平足、牙列不整、义齿修复(包括桩冠、套冠、安装义齿)、种植牙及各种非功能性整容、矫形手术等费用。

    3、各种健美治疗项目:如减肥、增胖、增高等项目费用。

    4、各种健康体检:如婚前检查、旅游体检、出境体检、职业体检、职工体检、疾病普查等项目费用。

    5、各种预防、保健性项目:如保健按摩、自动按摩床治疗、体疗健身、各种疫苗预防接种、预防服药、预防注射以及疾病的普查普治和预测、社会调查、跟踪随访等费用。

    6、各种医疗咨询、健康预测:如心理咨询(住院精神病人除外)、健康咨询、性咨询、婚育咨询等费用。

    7、各种医疗鉴定:医疗事故鉴定、精神病等法医学鉴定、医务劳动鉴定、伤残等级鉴定、职业病鉴定、各种验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用。

    三、诊疗设备及医用材料类

    1、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、光子刀、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、微电极导向立体定向治疗术、人体生命信息诊断仪、氦氖激光血管内照射治疗、血液光量子疗法、升白细胞治疗仪、糖尿病治疗仪、肝病治疗仪、脉管治疗仪、周林频普仪、经络诊断仪、电脑诊断仪、微循环检查仪、多功能锻炼仪等各种物理治疗与康复项目费用。

    2、各种康复、治疗器械:如矫形鞋、助力器、助听器、健脑器、皮下给药装置、电话传输心电图监护系统(心脏BP机)、眼镜、义齿、义眼、义肢等费用。

    3、各种自用的按摩、保健、治疗用品:如颈托、腰托、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、平足托、疝气带、护膝带、护腰带、钢背心、钢腰围、钢头颈、热敷带、药带、药枕、药垫、拐杖、轮椅、健身按摩器和各种磁疗用品及家用检测治疗仪器等费用。

    4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料费。

    四、治疗项目类

    1、各种器官或组织移植时,其购买器官源或组织源费用。

    2、除肾脏、肝脏、心脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管、骨髓移植以外的器官和组织移植费用。

    3、近视和斜视矫形术费用。

    4、戒烟、戒毒的费用。

    5、气功疗法、音乐疗法(住院精神病人除外)、平衡医学疗法、营养疗法和各种磁疗等辅助性治疗项目费用。

    五、其他项目类

    1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目费用。

    2、各种教学性、科研性、临床验证性的诊疗项目费用。

    3、因工(公)负伤、女职工生育费用、职工疗养的费用、由于交通事故、医疗事故以及其它责任事故引发的医疗费用。

    4、因自杀、自伤、自残(精神病除外)、打架、斗殴、酗酒、吸毒等个人过错行为以及其他违法乱纪等行为引起的一切医疗费用。

    5、治疗期间发生的与患者病情无关的药品费、检查费、治疗费以及重复检查、治疗的医疗费用。

    6、超出基本医疗保险诊疗项目范围、服务设施范围和基本医疗保险药品目录的费用。

    7、医疗费用收据不规范或医疗项目中不明的其他费用。

    8、跨年度三个月内未申报结算的医疗费用。

    9、未经物价和卫生主管部门批准的医院自定项目,新开展的检查、治疗项目和自制药品;以及擅自提高收费标准所发生的一切费用;国家定价的药品,超出规定零售价格收取的费用;其它药品,超出规定差率收取的费用。

    10、未向市医疗保险管理中心办理申报手续,或已申报但未得到核准使用的各种检查治疗项目及医院自制药品的费用。

    11、住院病人不遵医嘱拒不出院者,自医院通知出院的第二天起所发生的一切费用;冒名住院、挂床住院或不符合入院标准住院的医疗费用。

    12、除急诊抢救及批准转院患者外,凡到非定点医疗机构就医医疗费用和非定点药店购药费用。

    13、出国和赴港、澳、台地区期间发生的一切医疗费用。

 

附件2:

基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围

   

    一、诊疗设备及医用材料类

    1、应用X~射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(r-刀、X-刀)、螺旋CT、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

    2、体外震碎石与高压氧舱治疗、射频治疗。

    3、心脏起搏器、心脏瓣膜、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官、体内放置材料。

    4、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

    5、其他单项收费每次超过100元的检查及医用材料类。

    二、治疗项目类

    1、血液透析、腹膜透析。

    2、异体器官、组织(包括肾脏、肝脏、心脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓等)移植手术和心脏搭桥手术、心导管球囊扩张术。

    3、人工器官(包括心脏起博器、人工关节、人工晶体、人工喉、心脏瓣膜、导管、血管支架等)安装、置换。

    4、心脏激光打孔、心脏射频消融、超声乳化、肿瘤热疗、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

    5、其他单项收费每次超过100元的治疗项目。

上述诊疗项目医疗费用先由个人自付15%,其余85%的费用进入基本医疗费用段按规定结算;使用进口人工器官、体内置放材料的,先由个人自付30%,其余70%的费用进入基本医疗费用段按规定结算。

 

附件3:

基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目

和服务设施费用

   

    1、就(转)诊交通费、急救车费、会诊交通费、担架费。

    2、空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、煤气费、降温费、取暖费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、押瓶费、药引子费。

    3、陪护费、护工费、陪人床费、洗理费、门诊煎药费。

    4、膳食费。

    5、文娱活动费、报纸费以及其他特需生活服务费用。

    6、超过基本医疗保险规定标准的住院床位费。

    7、尸体料理费、尸体冷藏费。

    8、各种与诊疗无直接关系的费用(如脸盆、口盅、餐具、牙具、拖鞋、卫生塑料袋、卫生纸费、尿布费、排尿排便器具费、清洁费、押瓶费等)。

 

附件4:

 

基本医疗保险医疗服务床位费支付标准

   

    1、三级定点医疗机构住院床位费按每日12元费。

    2、二级定点医疗机构住院床位费按每日10元费。

    3、一级定点医疗机构住院床位费按每日8元费。

 


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