市政府(办公室)政务公开网

开启无障碍浏览

市政府(办公室)

当前位置: 市政府(办公室)   >  社会公益事业   >  医疗改革   >  推进情况
索引号 003031320/201811-02312 信息分类: 推进情况
内容分类: 卫生、体育,  通知,  DOC,   发布日期: 2018-11-22
发布机构: 蚌埠市深化医药卫生体制改革委员会办公室 发文日期:
2018-11-22
生效时间:
2018-11-22 废止时间: 有效
名称: 关于印发蚌埠市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看实施方案的通知
文号: 蚌医改办〔2018〕47号 关键词:

关于印发蚌埠市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看实施方案的通知

发布日期:2018-11-22 作者/来源:蚌埠市深化医药卫生体制改革委员会办公室阅读:1628次 字体:[大][中][小] 打印

关于印发蚌埠市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作

回头看实施方案的通知

 

各县区医改办,市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动联席会议成员单位:

为深入开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,确保专项行动取得实效。按照国家、省相关工作部署,我们制定了《蚌埠市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看实施方案》,现印发给你们,请结合实际,认真组织实施。

 

 

 蚌埠市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动联席会议办公室

                                    2018年11月22日   

 

蚌埠市开展打击欺诈骗取医疗保障基金

专项行动自查工作回头看实施方案

 

为进一步筑牢医保基金安全平稳运行的底线,守住保障人民健康权益的红线,整顿规范医疗保障运行秩序,严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为,根据国家和省开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看(以下简称“回头看”)的安排和部署,结合我市实际,制定本方案。

一、工作目标

“回头看”聚焦医疗保障领域欺诈骗取医保基金的违规违法行为,以医保协议医疗机构、协议零售药店及参保人员为主要对象,重点查处恶意骗取医保基金的行为,巩固专项行动工作成果。引导社会各方主动参与监督,进一步优化医患双方遵守医保管理规定的自觉性,完善医保管理体系,确保医保基金安全平稳运行。

二、主要内容

(一)聚焦重点线索严查骗保行为。“回头看”一定要聚焦欺诈骗取医疗保障基金行为,主要包括:通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院的行为;留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡的行为;虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的行为;虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;串换药品、器械、诊疗项目等恶意骗取医保基金的行为。各县区,各成员单位要以沈阳骗保案为戒,进一步压实责任,聚焦线索和问题,没有发现是失职,发现不处理是渎职。要查处一批大案要案,特别是针对有组织的团伙欺诈骗保行为,要严厉打击。

(二)畅通举报投诉渠道。各县区打击欺诈骗取医保基金专项行动联席会议办公室,要设立“回头看”举报投诉电话,明确专人负责,广泛征求社会意见,及时收集各方线索,回应处理各类问题。要建立举报保密机制和举报奖励制度,确保举报人员相关信息不泄露,切实保障举报人合法权益。国家医疗保障局专项行动举报投诉电话:010-89061396、010-89061397;省专项行动举报投诉电话:0551-62661181、0551-62242969;市专项行动举报投诉电话:0552-3112122、0552-2081084、0552-3132065。各级举报投诉电话接听统一时间:2018年11月20日至2019年1月20日,工作日内9:00-17:00。

(三)依法依规从严查处。“回头看”期间发现的医保基金监管漏洞,要及时堵塞;对前期、专项行动自查发现的和“回头看”排查出来的问题线索,必须尽快立案调查,一经查实,要依法依规从严、从重、从快处理,并及时向社会公布处理结果。要综合运用协议处理与行政处罚手段,采取约谈、拒付费用、暂停结算、终止协议、行政处罚等方式,形成高压态势。经办机构要加强巡查稽核,完善医保协议管理,充分运用大数据、信息化等监控检测手段,对欺诈骗保行为零容忍。

(四)强化部门联动机制。要加强与财政、卫生、公安、人社、食品药品监管、审计、纪委监委等部门密切配合,形成“各负其责、齐抓共管”的良好局面,确保医保基金平稳运行。对直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。涉嫌犯罪的,依法移送司法机关处理。坚决做到查实一起,处理一起,绝不姑息迁就,达到强化管理、震慑犯罪的目的。

三、方法步骤

    (一)设立举报电话(2018年11月23日前完成)。各县区要设立并开通“回头看”举报投诉电话,于11月23日前报送市专项行动联席会议办公室,并通过微信公众号、网站、传统媒体等渠道向社会公布,全面接受群众举报和监督。举报投诉电话在“回头看”期间的工作日、工作时间要有专人接听,记录举报内容,并保护举报人的个人信息。

    (二)开展“回头看”工作(2018年12月20日前完成)。各县区、各成员单位要以群众和社会举报信息为重点线索,结合智能监控筛查、大数据分析等发现可疑线索,同时要开展暗访,发现违法违规线索,精准锁定目标,立案查处一批违法违规行为。

    (三)报送“回头看”报告(2018年12月23日前完成)。各县区、各成员单位将专项行动“回头看”情况形成书面报告,报市专项行动联席会议办公室。

    (四)抽查复查(2019年1月)。做好迎接国家、省抽查复查工作准备。市专项行动联席会议办公室将对各县区“回头看”工作进行抽查复查,重点抽查对没有发现问题、没有查出大案要案的县区;重点复查国家、省及市交办问题线索的处理情况;重点核查国家、省及市接收的举报投诉问题线索。对抽查复查中发现查实的问题,将视情节轻重严肃问责。

四、工作要求

(一)高度重视,强化领导。各县区、各成员单位要以沈阳欺诈骗保案为警示,制定切实可行的“回头看”工作方案,明确任务目标和完成时限。市、县(区)专项行动联席会议办公室主要负责同志为“回头看”第一责任人,要切实担负起政治责任和领导责任,亲自过问、统筹推进工作,确保取得实效,不走过场。

(二)广泛参与,营造氛围。要采取多层次、多渠道、多形式的立体宣传,广泛发动和引导参保人员、社会各方、新闻媒体等多方力量支持、自觉参与,主动举报问题线索,积极帮助核查处理,形成全社会共同参与专项行动及“回头看”工作的强大舆论攻势,营造“不敢骗、不能骗”的社会氛围。

(三)加强督导,强化问责。各县区、各成员单位要坚持问题导向、强化督导问责,对专项行动及“回头看”工作中发现的问题,要及时追究主体责任、监督责任和直接责任,以问责倒逼责任落实,做到有责必究,切实真督导、严问责,推动医疗保障事业可持续健康发展。


返回列表